近日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式公布，自2021年5月1日起施行。
國家醫(yī)保局副局長施子海在國務(wù)院新聞辦公室舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上表示，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，它的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。
中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)理事、學(xué)術(shù)委員會副主任委員，南開大學(xué)法學(xué)院副院長宋華琳介紹說，醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等，在使用過程中，對于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員而言，都存在違法風(fēng)險，因此需要以行政法規(guī)形式規(guī)范醫(yī)療保障基金使用行為，建立全過程監(jiān)管體系，為違法行為設(shè)定法律責(zé)任，以保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)其有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
2020年3月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出，要強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)的配套辦法。
施子海表示，《條例》的頒布是近年來醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經(jīng)驗的制度化提升，順應(yīng)了社會各界對盡快出臺《條例》的期盼和呼吁。
浙江大學(xué)光華法學(xué)院法律與社會政策中心胡敏潔認(rèn)為，《條例》的制定可以視為醫(yī)療保障領(lǐng)域立法的良好開端，有助于在法治軌道上助力以人民健康為中心的健康中國戰(zhàn)略實施，有助于醫(yī)療保障領(lǐng)域立法的深入推進(jìn)。
以人民健康為中心 強化醫(yī)療保障服務(wù)
《條例》共5章50條。其中第三條明確規(guī)定“醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。”
施子海表示，《條例》在制定過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向，并把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的“籠子”作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。
施子海進(jìn)一步介紹說，就《條例》本身而言，在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”，即著力加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”，要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”，《條例》明確定點醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護公民的健康權(quán)益。
明確相關(guān)主體職責(zé) 規(guī)范基金使用
施子海在國新辦舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)保基金223.1億元。“也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題。”施子海說。
為了規(guī)范基金使用，《條例》明確了縣級以上人民政府、國家醫(yī)療行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、其他有關(guān)部門、媒體、人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會等多主體的職責(zé)和義務(wù)；確立了政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的總原則。
《條例》要求應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療保障基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，加強對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。《條例》規(guī)定，要健全全國統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的經(jīng)辦服務(wù)，要加強業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險等管理制度的建設(shè)，做好協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等相關(guān)工作。要根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反協(xié)議的行為及其責(zé)任。
對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《條例》主要從管理層面、一般行為規(guī)范層面、禁止欺詐騙保層面進(jìn)行了規(guī)定。明確定點醫(yī)藥機構(gòu)必須加強內(nèi)部管理，按規(guī)定保管資料、報送信息等；要求定點醫(yī)藥機構(gòu)必須遵守有關(guān)行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，并為定點機構(gòu)明確劃出了紅線，禁止其通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛假就醫(yī)購藥、偽造變造有關(guān)資料等方式騙取醫(yī)保基金支出。
針對參保人員，《條例》要求參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實物或者獲得其他非法利益等。
“維護醫(yī)療保障基金安全需要多元主體的參與。《條例》明確了各主體的職責(zé)與義務(wù)，這將有助于醫(yī)療保障基金的全面監(jiān)管。”胡敏潔認(rèn)為，醫(yī)療保障基金的使用鏈條較長，風(fēng)險點較多，違規(guī)違法使用醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象時有發(fā)生，全方位的監(jiān)管將有助于監(jiān)管的有效性。
健全監(jiān)管體制 強化監(jiān)管措施
《條例》將實踐中已經(jīng)在使用或者法律屬性不明確的監(jiān)管方式進(jìn)行明確，強化了對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管提供了有力的法律保障。
《條例》第二十七條規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取現(xiàn)場檢查、詢問、封存等七種方式。第二十八條明確醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。第三十一條規(guī)定了行政處罰或行政處理決定的方式。第三十三條規(guī)定建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理。
胡敏潔認(rèn)為，這些監(jiān)督管理方式，既包括傳統(tǒng)的行政處罰等，也包括約談、信用評價等新型方式，有助于醫(yī)療保障基金監(jiān)管“工具箱”的完善，有助于切實有效地實現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)。
胡敏潔表示，對醫(yī)療保障監(jiān)管，世界各國均以良好的信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，通過信息互通共享可以提高監(jiān)管的效率。《條例》第二十四條對此也進(jìn)行了明確：“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。”“信息系統(tǒng)的建設(shè)可以提升監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。”胡敏潔說。
細(xì)化法律責(zé)任 加大懲戒力度
宋華琳認(rèn)為，法律責(zé)任是行為規(guī)范的“牙齒”，只有嚴(yán)格、周密、合理地設(shè)定法律責(zé)任，對違反規(guī)范的行為進(jìn)行規(guī)制，才能更好地保障法律規(guī)范的實施效果。
《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。
“通過不同法律責(zé)任機制的選擇適用與組合適用，能夠?qū)崿F(xiàn)行政手段與行政任務(wù)的匹配，從而更精準(zhǔn)地配置監(jiān)管資源，更有的放矢地查處違法行為。”宋華琳說。
近年來，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢，一些定點醫(yī)藥機構(gòu)大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。公安部刑事偵查局政委秦運彪介紹，僅2020年，全國公安機關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。
實際上，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人的欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局早在2018年就制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，此后又聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等四部門印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》。“這表明以欺詐騙保為主要表現(xiàn)形式的醫(yī)療保障基金違法、違規(guī)使用是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的核心對象。”胡敏潔說。
《條例》第三十七條規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任；第四十條規(guī)定了定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任；第四十一條規(guī)定了個人騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任。按照《條例》，違法騙保的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違法騙保的定點醫(yī)藥機構(gòu)，責(zé)令其暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；對違法騙保的參保個人而言，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。
胡敏潔表示，《條例》對法律責(zé)任的細(xì)化，將整體提升醫(yī)療保障執(zhí)法、監(jiān)管的強度。“醫(yī)療保障基金是人民的‘救命錢’，需要時刻嚴(yán)守基金安全紅線，增加違法成本，進(jìn)而管好用好醫(yī)保資金。”