近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務需求不斷增加。為進一步促進定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下統(tǒng)稱“兩定辦法”），均自2021年2月1日起施行，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三者的職責和關(guān)系，加強和規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理等。
“兩定辦法”旨在通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制等措施，解決醫(yī)保法治化過程中的問題，擴大醫(yī)保定點覆蓋面，方便群眾就醫(yī)購藥，推動擴大醫(yī)療資源供給，為公眾提供適宜且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務，也充分體現(xiàn)了“放管服”精神。
第一，“兩定辦法”利好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。新冠肺炎疫情發(fā)生后，為方便慢病患者復診取藥，一些地方醫(yī)保部門探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢病、特殊病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。根據(jù)“兩定辦法”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。從實際操作來看，第三方醫(yī)療平臺依托實體醫(yī)院建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可依托其與實體醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，在支付時，實體醫(yī)院通過醫(yī)保報銷后再與第三方醫(yī)療平臺分賬。
第二，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之外的其他新興的醫(yī)療機構(gòu)——第三方檢驗機構(gòu)，包括臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等，不能申請定點醫(yī)保。第12條第二項還規(guī)定，基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的，不予受理定點申請。這意味著民營醫(yī)療機構(gòu)進入定點醫(yī)療機構(gòu)有所限制。2014年3月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)計委、人社部印發(fā)的《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》明確，凡符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機構(gòu)，應按程序?qū)⑵浼{入各種社會保險的定點服務范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。但該辦法將“執(zhí)行基本醫(yī)療服務政府指導價”作為醫(yī)保定點資格準入條件；第18條還規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)或納入醫(yī)保定點的科室應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策。
第三，“兩定辦法”有利于“龍頭”藥店發(fā)展。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》在定點藥店申請條件和流程方面做出了明確規(guī)定：零售藥店必須至少經(jīng)營3個月，擁有至少1名專業(yè)藥師和至少2名專業(yè)醫(yī)保管理費用人員，同時應連接醫(yī)保信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算；進一步明確處方流轉(zhuǎn)要求，“定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。” 這對于存在短板的中小藥店而言，未來申請醫(yī)保資質(zhì)將增加難度，但卻利于大型連鎖藥店發(fā)展。
第四，網(wǎng)售處方藥政策有待確認。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》明確，符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送，而網(wǎng)售處方藥有關(guān)政策則需相關(guān)主管部門研究明確。因此，從行業(yè)發(fā)展視角看，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現(xiàn)階段的落地模式，打通全國范圍內(nèi)的線上醫(yī)保支付暫不現(xiàn)實——網(wǎng)售處方藥業(yè)務對接醫(yī)保的模式仍需要斟酌。
第五，慢性病和特殊治療定點零售藥店迎來發(fā)展機遇。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，“符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定”，刪除該辦法征求意見稿中的“要求制定轄區(qū)內(nèi)零售藥店的總額預算”條款。這有利于緩解藥房醫(yī)保消費限制壓力，而有能力和資質(zhì)對接門診統(tǒng)籌的龍頭藥店也會最先受益。
第六，從事醫(yī)保信息化技術(shù)的服務企業(yè)業(yè)務量可能增加。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》規(guī)定，申報醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，必須具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等。隨著《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》于2月1日落地執(zhí)行，申報納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店數(shù)量可能激增，在明確評估時限的要求下，經(jīng)辦機構(gòu)的評估速度也進一步加快，這對于從事醫(yī)保信息化技術(shù)服務的企業(yè)來說，也可能迎來短期的業(yè)務量驟增。
根據(jù)現(xiàn)行“兩定辦法”，第三方醫(yī)療平臺要開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥與醫(yī)保對接工作，可以從兩個方面著手：一是成立一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依托進入定點醫(yī)保的實體醫(yī)療機構(gòu)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務。二是第三方醫(yī)療平臺作為電子商務平臺經(jīng)營者，可以加大與已進入定點醫(yī)保的零售藥店合作，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。在風險防范方面，要關(guān)注兩大問題：
首先是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保對接的風險防范。第三方醫(yī)療平臺設立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，要根據(jù)2019年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》依法設立；根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第5條第二款的規(guī)定，第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，可以“由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算”。實體醫(yī)療機構(gòu)報銷結(jié)算完之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院再通過相應的協(xié)議與實體醫(yī)療機構(gòu)分賬。這里需要注意的風險是，為減少實操中的不確定性風險，建議第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應該符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第6條規(guī)定的基本條件，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務一定要執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的補充協(xié)議也應該向與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同級的醫(yī)療保障行政部門備案。定點醫(yī)療機構(gòu)的診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應當依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第40條的規(guī)定，及時向“統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)”提出變更申請。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保對接業(yè)務中，涉及多個合同，包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)議、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的補充協(xié)議等，涉及不同主體間的權(quán)責利，建議聘請專業(yè)的法律人士對合同進行全面審核，以減少己方風險。同時，第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)應當做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時，應當與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)，防止因信息系統(tǒng)問題影響醫(yī)保報銷的順利實現(xiàn)。
其次是零售藥店與醫(yī)保對接的風險防范。“兩定辦法”實施后，第三方醫(yī)療平臺對入駐平臺的藥店進行遴選，對于自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店，符合《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的，可以鼓勵其積極申請定點醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)《中華人民共和國電子商務法》第27條的規(guī)定，電子商務平臺經(jīng)營者應當要求申請進入平臺銷售商品或者提供服務的經(jīng)營者提交其身份、地址、聯(lián)系方式、行政許可等真實信息，進行核驗、登記，建立登記檔案，并定期核驗更新。因此，對獲得醫(yī)保定點資質(zhì)的實體零售藥店，可以依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條的規(guī)定，通過第三方醫(yī)療平臺線上銷售藥品，患者購買此類處方藥產(chǎn)生的費用，可以通過醫(yī)保報銷。第三方醫(yī)療平臺應該協(xié)助這類零售藥店做好定點醫(yī)保線上標識，方便患者憑電子外配處方購藥。該模式需要防范的風險是：按照《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》規(guī)定，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現(xiàn)階段的落地模式，打通全國范圍內(nèi)的線上醫(yī)保支付暫不現(xiàn)實。因此，第三方醫(yī)療平臺目前需要選擇各省醫(yī)保部門，逐一談判合作，并遵守屬地監(jiān)管規(guī)則。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條規(guī)定，憑借電子外配處方線上銷售藥品時，需要確保此處方單是定點醫(yī)療機構(gòu)開具的、有醫(yī)師簽章、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥；第21條規(guī)定，憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。盡管定點零售藥店負有核驗處方使用人與參保人員身份是否一致的義務，但線上銷售藥品的第三方醫(yī)療平臺也應承擔一定的義務。因為根據(jù)電子商務法第29條的規(guī)定，電子商務平臺經(jīng)營者發(fā)現(xiàn)入駐其平臺的零售藥店銷售的藥品程序存在問題，不能符合保障人身安全的要求的，應當采取必要的處置措施，并向醫(yī)保、藥監(jiān)等部門報告。否則，造成消費者損害的，需要依法承擔相應的責任。從事前預防視角看，第三方醫(yī)療平臺應該通過技術(shù)處理，升級、改造其銷售藥品的信息系統(tǒng)，確保《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條、21條的規(guī)定落到實處，以規(guī)避己方法律風險。
（作者單位：北京中醫(yī)藥大學法律系）