醫(yī)患矛盾怎么破？
看醫(yī)療糾紛典型案例如何明晰權(quán)責(zé)義務(wù)
近年來(lái)，醫(yī)療糾紛一直是社會(huì)大眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)之一，為緩解矛盾、預(yù)防紛爭(zhēng)，國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)，完善糾紛預(yù)防處理機(jī)制。但現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)患矛盾仍一定程度存在，惡性事件也時(shí)有發(fā)生。
結(jié)合近年醫(yī)療糾紛案件審理情況，北京市第二中級(jí)人民法院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛案件發(fā)生的主要原因在于醫(yī)患間缺少有效溝通，不少患者缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，對(duì)療效期望過(guò)高，在沒(méi)有取得預(yù)期治療效果時(shí)，往往會(huì)提起醫(yī)療糾紛訴訟，以挽回部分損失。此外，醫(yī)療糾紛案件普遍存在審理要求高的特點(diǎn)，在有關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的事實(shí)認(rèn)定方面，基本依賴司法鑒定。
對(duì)此，北京二中院發(fā)布醫(yī)療糾紛典型案例，就醫(yī)患間的責(zé)任義務(wù)、鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)果效力等問(wèn)題予以明晰。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何履行告知義務(wù)
范某經(jīng)檢查被診斷為頸靜脈狹窄（雙）、Ⅱ型糖尿病。某醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，并在獲得范某妻子在《手術(shù)志愿書(shū)》上的簽字后，為范某行全腦血管造影+左側(cè)頸靜脈血管成形術(shù)。術(shù)后，范某自覺(jué)癥狀無(wú)改善，認(rèn)為醫(yī)院為其實(shí)施的手術(shù)不當(dāng)，且故意對(duì)其隱瞞病情，在其清醒的情況下向其妻子進(jìn)行告知，存在告知錯(cuò)誤，遂提起訴訟。
法院審理認(rèn)為，醫(yī)院已經(jīng)向持有范某授權(quán)委托書(shū)的范某之妻進(jìn)行了告知，且范某之妻已在《手術(shù)志愿書(shū)》上簽字，應(yīng)視為醫(yī)院已就《手術(shù)志愿書(shū)》的相關(guān)內(nèi)容履行了告知義務(wù)。
法律賦予醫(yī)師在告知問(wèn)題上享有一定的決定權(quán)，因此，醫(yī)院向范某之妻就《手術(shù)志愿書(shū)》上的內(nèi)容進(jìn)行告知，應(yīng)該認(rèn)定為有效。
但經(jīng)審查，醫(yī)院病歷記載的診療環(huán)節(jié)存在矛盾之處，術(shù)前討論中確定的診療方案與手術(shù)記錄中記載的手術(shù)通路相反，而《手術(shù)志愿書(shū)》中未體現(xiàn)出醫(yī)院將依據(jù)術(shù)中造影結(jié)果決定具體手術(shù)通路一事向患方進(jìn)行告知的相關(guān)記錄，且范某否認(rèn)醫(yī)院在術(shù)前就手術(shù)通路可能發(fā)生變化一事向其或其妻子進(jìn)行過(guò)告知，對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
法官指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)制作常規(guī)格式化的患者授權(quán)委托書(shū)時(shí)，應(yīng)將告知順位予以明確，以免除不必要的麻煩。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到術(shù)中可能發(fā)生突發(fā)情況，如改變手術(shù)通路等，應(yīng)當(dāng)就其預(yù)見(jiàn)到的相關(guān)情況及可能采取的治療方案等一并向患方告知，避免出現(xiàn)術(shù)中采取相關(guān)措施后被認(rèn)定為告知不足的情況。此外，人民法院在告知范圍、告知方式、告知順序及例外規(guī)定等方面不宜隨意作擴(kuò)大解釋，否則會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)時(shí)無(wú)所適從，也會(huì)不當(dāng)加重醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。
病歷資料的保管義務(wù)主體
決定保管責(zé)任主體
患者李某因左踝關(guān)節(jié)外傷至某醫(yī)院治療，手術(shù)后多次到同一醫(yī)院門(mén)診換藥。最后一次換藥時(shí)，李某切口紅腫流膿，再次接受手術(shù)治療。后來(lái)李某病情嚴(yán)重，醫(yī)院為其行左下肢膝下截肢術(shù)。李某認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，提起訴訟。
審理中，李某提交門(mén)診病歷手冊(cè)一本，但其中僅記載了其在醫(yī)院骨科門(mén)診檢查及出院后其中一次在醫(yī)院換藥的情況，沒(méi)有其他幾次換藥情況記載。李某稱其他幾次換藥時(shí)醫(yī)院并未書(shū)寫(xiě)病歷。
法院審理認(rèn)為，患者門(mén)診換藥，僅可能形成門(mén)診病歷，而門(mén)診病歷手冊(cè)的保管責(zé)任在患者一方，醫(yī)院不能強(qiáng)迫患者每次就診、換藥時(shí)均使用同一本病歷手冊(cè)，醫(yī)生也只能在患者提供的病歷手冊(cè)上書(shū)寫(xiě)病歷。患者沒(méi)有攜帶同一本病歷手冊(cè)、患者認(rèn)為換藥沒(méi)有必要書(shū)寫(xiě)病歷、醫(yī)生在患者提供的病歷手冊(cè)上書(shū)寫(xiě)了病歷而患者沒(méi)有提供給法院的情況均可能存在。同時(shí)，如果醫(yī)生沒(méi)有為患者書(shū)寫(xiě)病歷，患者有權(quán)要求醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷。綜合本案情況，患者不能提供由其保管的門(mén)診病歷手冊(cè)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
在司法實(shí)踐中，醫(yī)患雙方關(guān)于病歷的爭(zhēng)議普遍存在，病歷資料的舉證責(zé)任分配直接關(guān)乎醫(yī)療糾紛的最終結(jié)果。醫(yī)患雙方均負(fù)有如實(shí)提供由其保管的病歷資料的義務(wù)，拒不提供病歷應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，病歷資料的保管義務(wù)主體決定了保管責(zé)任主體。門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有為患者書(shū)寫(xiě)病歷，患者有權(quán)要求其書(shū)寫(xiě)。如患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有為其書(shū)寫(xiě)病歷，原則上不予認(rèn)定。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張患方搶奪病歷或隱匿部分病，除有充足證據(jù)證實(shí)，原則上也不予認(rèn)定。
法院有權(quán)否定司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的效力
張某懷孕后在某醫(yī)院建檔，先后進(jìn)行了15次孕檢，每次檢查均未見(jiàn)異常，足月后生產(chǎn)，胎兒出生后死亡。張某夫婦認(rèn)為醫(yī)院在孕檢及張某生產(chǎn)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致新生兒死亡，遂提起訴訟，要求醫(yī)院賠償。
鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)張某孕檢及生產(chǎn)過(guò)程關(guān)注不夠，與新生兒死亡的后果存在一定因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。醫(yī)院申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢，但鑒定人對(duì)醫(yī)院的合理質(zhì)疑予以回避，未進(jìn)行解答。
法院審理認(rèn)為，醫(yī)院申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢時(shí)，要求鑒定人就鑒定的依據(jù)作出回答，這是直接關(guān)系鑒定結(jié)論是否符合科學(xué)性的問(wèn)題，與鑒定結(jié)論能否被采信密切相關(guān)。鑒定人出庭時(shí)回避該問(wèn)題，認(rèn)為醫(yī)院對(duì)張某孕檢和生產(chǎn)過(guò)程關(guān)注不夠的依據(jù)不足，顯然該鑒定意見(jiàn)缺乏科學(xué)性，其證明效力不能被采信。
醫(yī)療損害司法鑒定意見(jiàn)書(shū)雖然是專業(yè)機(jī)構(gòu)就醫(yī)療糾紛中的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行的判斷和評(píng)價(jià)，但并不能因此否定其證據(jù)的屬性。未經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證的證據(jù)，不得作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)，因此醫(yī)療損害司法鑒定意見(jiàn)書(shū)必須經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證后才能由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)證據(jù)有無(wú)證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷，并公開(kāi)判斷的理由和結(jié)果。人民法院不僅要從形式上審查鑒定意見(jiàn)的合法性，還應(yīng)審查其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是否符合證據(jù)的要求，當(dāng)然包括對(duì)鑒定依據(jù)是否充足的審查。人民法院審查認(rèn)為，鑒定意見(jiàn)書(shū)不具備合法性、科學(xué)性，可以不采信鑒定意見(jiàn)書(shū)的結(jié)論，對(duì)鑒定意見(jiàn)書(shū)的效力直接予以否定。（作者：□本社記者 陳和秋）