侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系，是判斷侵權(quán)責(zé)任成立與否的重要前提。醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系的證明，其關(guān)鍵在于厘清病患遭受損害的客觀事實是否由醫(yī)師的過失醫(yī)療行為造成。我國臺灣地區(qū)醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明的理論學(xué)說及司法實務(wù)見解，對于平衡病患權(quán)益保障與醫(yī)方責(zé)任分擔(dān)具有重要借鑒意義。
醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明之代表學(xué)說
我國臺灣地區(qū)學(xué)界將因果關(guān)系區(qū)分為事實上因果關(guān)系與法律上因果關(guān)系。所謂事實上的因果關(guān)系是指侵權(quán)人的具體侵害行為是否對損害結(jié)果的發(fā)生具有原因力，而法律上的因果關(guān)系則是在通過事實判斷確定因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，考量其他歸責(zé)因素以規(guī)制侵權(quán)人的責(zé)任。
事實上因果關(guān)系學(xué)說
必要條件說（或稱等價說）
此學(xué)說認(rèn)為一定的前行事實（行為）與一定的后行事實（結(jié)果）之間，存在“如無前者，即無后者”的條件關(guān)系時，則其行為即為結(jié)果的原因，兩者之間有因果關(guān)系。此說并不區(qū)分事實上的原因與法律上的原因，而是把二者混為一談，將事實上的一切條件視為法律上的原因，認(rèn)為條件即原因。同時無論造成結(jié)果發(fā)生的原因價值大小如何，皆視為同等造成結(jié)果發(fā)生的原因。條件說由于重視因果關(guān)系的客觀性和實在性，奠定了其在侵權(quán)責(zé)任法領(lǐng)域的客觀性基礎(chǔ)。但當(dāng)存在多個原因造成一個結(jié)果的情形下，條件說作為判斷因果關(guān)系的唯一標(biāo)準(zhǔn)時，會使得構(gòu)成結(jié)果的原因范圍過于廣泛，對于損害結(jié)果的范圍，此說無法進(jìn)行適當(dāng)限制做出合理解釋。
比例因果關(guān)系說
必要條件說僅判斷事實上因果關(guān)系之存在與否，而不探討因果是否可能存在，此全有或全無的判斷，可能會產(chǎn)生過度賠償或賠償不足的缺陷，不符合侵權(quán)行為法阻卻預(yù)防的目的，為求公平，比例因果關(guān)系應(yīng)運而生。
比例因果關(guān)系說是在必要條件說無法證明原因與結(jié)果是否具備事實上的因果關(guān)系時，僅須對因果關(guān)系存在的可能性比例加以證明，而無須證明因果關(guān)系是否確切存在的一種學(xué)說。若被告的侵權(quán)行為經(jīng)證明已增加損害發(fā)生的危險時，因果關(guān)系的證明責(zé)任應(yīng)由具有過失的被告方承擔(dān)。也即若依據(jù)統(tǒng)計學(xué)上的數(shù)據(jù)能證明一定可能性比例存在時，侵權(quán)人就依這一比例來承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
疫學(xué)因果關(guān)系說
疫學(xué)因果關(guān)系說，是在欠缺相關(guān)實證資料或類似先前經(jīng)驗的前提條件下，借助流行病學(xué)上合乎邏輯的因果關(guān)系調(diào)查方法，來判斷造成損害事實中的可疑原因與損害整體間、集團間的關(guān)聯(lián)，并且在不違背現(xiàn)有自然科學(xué)和病理學(xué)原理的前提下，以寬松的態(tài)度將該關(guān)聯(lián)性作為認(rèn)定或推定原因與損害間存在因果關(guān)系的基礎(chǔ)。
一般的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，因醫(yī)師的疏失行為而導(dǎo)致各種并發(fā)癥等損害結(jié)果的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與實例統(tǒng)計數(shù)據(jù)上大都有相似的經(jīng)驗記載，足以通過既存的科學(xué)資料來判斷醫(yī)師的疏失行為與損害結(jié)果之間存在抽象因果關(guān)系，進(jìn)一步判斷具體個案因果關(guān)系的存在。若存在前所未有、集團現(xiàn)象的疾病與因果關(guān)系不明的新型傷害，如院內(nèi)感染事件，不知由何人感染或何種感染途徑，可以運用疫學(xué)因果關(guān)系確認(rèn)行為與結(jié)果之間的關(guān)系，以概率或可能性來推定事實上因果關(guān)系存在，進(jìn)而轉(zhuǎn)向法律上因果關(guān)系的判斷。
法律上因果關(guān)系學(xué)說
相當(dāng)因果關(guān)系說
我國臺灣地區(qū)司法實務(wù)認(rèn)為該學(xué)說主張在經(jīng)驗法則基礎(chǔ)上，綜合考量行為時存在的一切客觀事實。一般情形下，同樣的客觀條件下同一行為條件均造成相同的損害結(jié)果，則該條件即為結(jié)果發(fā)生的相當(dāng)條件，行為與結(jié)果之間具有相當(dāng)因果關(guān)系。反之，在同一情形下，雖然具備同樣的行為條件但并不必然發(fā)生相同的損害結(jié)果，該行為與結(jié)果間即不具有相當(dāng)因果關(guān)系。
“條件關(guān)系”和“相當(dāng)性”是相當(dāng)因果關(guān)系的兩個重要部分，適用時分為兩個階段。第一個階段是審查條件上的因果關(guān)系，也即用“若無，則不”的標(biāo)準(zhǔn)判斷“條件關(guān)系”。第二個階段是認(rèn)定其條件的相當(dāng)性，其中，主觀說對“相當(dāng)性”的認(rèn)定，以行為人在行為時（事前判斷）能夠認(rèn)識或能預(yù)測到的事實作為判斷實行相當(dāng)性判斷的基礎(chǔ)或資料；客觀說則站在裁判時法官的基本立場（事后判斷），以行為時存在的全部客觀事實、一般人可能預(yù)見以及一般人在經(jīng)驗上可能認(rèn)識的行為條件為判斷內(nèi)容；折中說則兼采客觀說的基礎(chǔ)和主觀說的精神，以行為時（事前判斷）一般人能認(rèn)識或一般人能預(yù)測的事實，或者一般人雖不能認(rèn)識或預(yù)測但經(jīng)驗上有認(rèn)識或預(yù)見的可能性為基礎(chǔ)，據(jù)此來判斷行為與結(jié)果間是否具有因果關(guān)系。我國臺灣地區(qū)采取客觀相當(dāng)因果關(guān)系說作為普遍適用的標(biāo)準(zhǔn)，通過判斷行為人的行為增加損害事實危險以及損害結(jié)果發(fā)生的可能性來判斷相當(dāng)性，進(jìn)而判斷相當(dāng)因果關(guān)系的存在與否，以行為人知道或者應(yīng)當(dāng)知道行為可能造成的損害結(jié)果、一般情形下發(fā)生的損害結(jié)果，或者特殊情況下發(fā)生的損害結(jié)果為判斷基礎(chǔ)。
法規(guī)目的說
法規(guī)目的說未被我國臺灣地區(qū)司法實務(wù)正式接受，僅有部分學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)對其予以足夠重視。該學(xué)說主張以法規(guī)（包括契約）所包含的意義與目的去替代行為條件與損害結(jié)果之間的“相當(dāng)性”，認(rèn)為法律已經(jīng)對具體義務(wù)內(nèi)容作出了詳盡的規(guī)定，當(dāng)違反法律所規(guī)定的義務(wù)而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生時，侵權(quán)人的賠償責(zé)任應(yīng)依據(jù)法規(guī)的目的來判斷，也即當(dāng)被侵權(quán)人為法規(guī)所欲保護(hù)的對象，損害結(jié)果在法律目的所涵蓋的范圍內(nèi)才產(chǎn)生相應(yīng)的賠償責(zé)任。
醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明之典型判例
我國臺灣地區(qū)理論界與實務(wù)界對于事實上因果關(guān)系的判斷均采用必要條件說，對法律上因果關(guān)系的判斷以相當(dāng)因果關(guān)系說為通說。實際的醫(yī)療侵權(quán)訴訟經(jīng)常伴隨侵權(quán)原因競合以及病患舉證困難等情況，若僅依據(jù)上述通說，則會導(dǎo)致患方因無法舉證或者原因與結(jié)果客觀上不相當(dāng)而無法求償，司法實務(wù)為緩解因果關(guān)系證明困難在個案處理時作出了一定的嘗試。
實證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的運用
患者A患高血壓、心臟病、攝護(hù)腺肥大等病癥多年，有2010年3月至乙醫(yī)院接受左腹股溝疝氣修補手術(shù)的病史，后因原因不明至陰囊持續(xù)腫脹，于同月17日經(jīng)由甲機構(gòu)B醫(yī)師血液生化檢查等醫(yī)療處置后病癥未改善，19日經(jīng)C醫(yī)師未開抗生素處方的疏忽過失診治行為仍未改善，20日經(jīng)由醫(yī)師D診治，發(fā)現(xiàn)A有腹水癥狀，本應(yīng)依醫(yī)療常規(guī)，抽血檢查及腹部超音波檢查，以排除腹內(nèi)及肝膽疾病，但D僅給予抗生素而未送A轉(zhuǎn)院治療及未實施清創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療處置行為。因被告C、D能注意而不注意之過失不作為行為，致A惡化演變?yōu)殛幠曳涓C性組織炎及死亡率極高的福耳尼埃氏壞疽癥，22日雖進(jìn)行了清創(chuàng)引流手術(shù)，但27日因福耳尼埃氏壞疽癥導(dǎo)致敗血性休克不治死亡。
實務(wù)上對過失醫(yī)療行為與病患死亡結(jié)果間是否具有相當(dāng)因果關(guān)系的判斷，多采用“如若及時采取適當(dāng)治療仍有存活之可能性，而未采取及時適當(dāng)治療以致病患喪失存活之可能性時，則認(rèn)定過失行為與死亡結(jié)果間存在相當(dāng)因果關(guān)系”的論證方式，但若僅以適時治療病癥之存活率與未適時治療之存活率的差距來判斷醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，而不探究未接受適時治療的死亡患者中將有多少人因醫(yī)師的及時治療而存活，難免會發(fā)生邏輯上的混亂。
本案在一審判決中已將計量概念納入相當(dāng)因果關(guān)系的討論，參酌專家鑒定意見，認(rèn)定醫(yī)師若能及早診斷并及時治療，該病患即能存活的可能性為15%。二審法院計算公式匡正了一審法院的錯誤，對數(shù)據(jù)的選擇上采各組數(shù)據(jù)之約略平均數(shù)字，亦即及時治療之存活率采60%（即33%至92%范圍之約略平均數(shù)值），未及時治療之存活率采40%（0%至80%范圍之約略平均數(shù)值）進(jìn)行計算，也即未及時治療而死亡之病患因及時治療而存活率約33%。第一、二審判決均采用了專門知識所得的實證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，作為經(jīng)驗法則的基礎(chǔ)來認(rèn)定是否具有因果關(guān)系。
比例分擔(dān)責(zé)任的引入
原告之母在被告醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在妊娠34周時預(yù)估胎兒體重為2321克，被告醫(yī)師未告知胎兒體重過重不宜以自然生產(chǎn)方式接生。原告出生時為4070克，較一般嬰兒為重，并伴隨左臂神經(jīng)叢病變。原告主張其左臂受損事實是由于接生時醫(yī)師牽引拉傷（肩難產(chǎn)）所致，要求被告承擔(dān)責(zé)任。
本案的爭點在于，原告左臂神經(jīng)叢病變的傷害與醫(yī)師牽引行為具有因果關(guān)系。鑒定意見認(rèn)為，造成原告受損結(jié)果的原因主要有二：一是肩難產(chǎn)，二是在母體子宮內(nèi)臂神經(jīng)叢已經(jīng)發(fā)生麻痹。后者在臨床上是無法事先預(yù)見而避免的，數(shù)據(jù)顯示將近有二分之一臂神經(jīng)叢麻痹的案例與肩難產(chǎn)無關(guān)。若無法舉證證明何者為真正致?lián)p害事實發(fā)生的原因時，按照比例相當(dāng)因果關(guān)系，應(yīng)由被告承擔(dān)證明因果關(guān)系不存在的證明責(zé)任，未達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)以致事實處于真?zhèn)尾幻鲿r在二分之一的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。但本案在生產(chǎn)過程中進(jìn)展順利，并沒有發(fā)生生產(chǎn)不順勉力牽引否認(rèn)情形，無法推斷原告的受傷事實與醫(yī)師的牽引行為有關(guān)，因此被告無須承擔(dān)責(zé)任。申言之，在多數(shù)被告之多數(shù)原因構(gòu)成擇一的因果關(guān)系時，法律上被告應(yīng)負(fù)舉證免責(zé)之責(zé)任。則在單一被告與原告本身原因構(gòu)成擇一因果關(guān)系案例時，亦應(yīng)為相同的判斷，而由被告舉證免責(zé)，否則即應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
（作者單位：甘肅政法大學(xué)衛(wèi)生法研究中心）