一
荷蘭被認為是世界上最先確認安樂死合法的國家，但是，第二次世界大戰期間，荷蘭醫生是被占領區唯一拒絕參與德國安樂死計劃的群體。荷蘭醫生公開拒絕“只醫治有機會全部康復病人”的命令。他們意識到，服從德國人的命令，就是醫生偏離照看病人倫理義務的第一步。給出這些命令的德國官員，后來都作為戰爭罪犯被處決。當時，荷蘭醫生沒有建議或參與任何安樂死的事件。但是，幾十年后，荷蘭的情況發生了顛覆性的變化，安樂死開始“從戰爭犯罪變成了值得同情行為”。
1969年，名醫范德貝格發表《醫療權力和醫療倫理》一書，稱醫學技術讓醫生有了更大的權力。他說，受到希波克拉底誓言束縛的醫生，道德上盡最大可能去維持病人的生命。但是，隨著醫學技術的進步，古老的信仰面臨新的倫理困境。基于新的倫理準則，范德貝格呼吁自愿的安樂死。
范德貝格的書出版后，生命終結的話題開始納入到病人權利爭議的范圍。大眾的情感發生急劇的變化，開始更多地容忍幫助自殺和安樂死，法律也開始緩慢發生變化。自1886年荷蘭自己的刑法典取代了法國刑法典之后，法律都一直禁止安樂死和幫助自殺。但是，到1973年，安樂死開始變得普遍了。荷蘭的法院認為，醫生與其讓病人痛苦，還不如讓他解脫。基于不可抗力或緊急避險理由、滿足安樂死的要求、保有同情心地終止其生命，都是可以接受的。
二
1973年是一個轉折點。珀斯特碼醫生殺了她年老的母親。1971年，珀斯特碼給她母親注射了嗎啡和箭毒，導致她母親的死亡。好幾次，病人要求她的女兒結束她的生命。她患有腦出血，不能說話、無法傾聽，也不能坐起。珀斯特碼依荷蘭刑法典第293條被提起訴訟。1973年，列伍沃頓刑事法院判定珀斯特碼犯罪，但只判定一周緩刑且緩期一年執行。本案中，謀殺的特殊理由和判定有限的懲罰，給大眾這樣的印象：醫生從事特定形式的安樂死，可以得到法律上的保護。本案中，刑事法庭認為，對于不可治愈的晚期病人，為了解除他們的生理和心理痛苦，可以給予他們解除痛苦的藥品，結束他們的生命。但是，珀斯特碼畢竟導致了病人的死亡，而且目的也是病人的死亡，她因此還是得承擔責任，是一種犯罪的行為。
這個判定意味著，法律允許醫生在符合要求的條件下故意縮短人的生命。最低的懲罰和最輕的刑罰也透漏一個明確的信息：安樂死案件能夠通過司法體系溫和地處理。安樂死雖然依然是犯罪行為，但是，卻可以更頻繁和更規范的實施，成為大眾流行的實踐方式。
司法審判上，1984年肖恩黑姆案就是一個里程碑。這是荷蘭最高法院判定的第一個安樂死案件。法院的總結是，醫生的行為可以適用緊急避險條款，也就是當解除病人痛苦的義務與不傷害義務發生沖突的時候，犧牲小的利益成全大的利益。醫生最后被免予起訴。
病人卡羅萊納B，女，患有嚴重疾病，擔心病情進一步惡化而無法對自己的治療作出決定，由此想死。她曾經與她的醫生肖恩黑姆鄭重討論過她惡化的狀況。她頻繁向醫生吐露，她最大的恐懼是失去她的心智能力。這一點驅使她于1980年4月10日簽署了生前遺囑。遺囑寫道，如果她的狀況達到不能恢復理智和尊嚴的狀態，她就要求安樂死。
1984年，最壞的狀況出現了，她髖骨骨折，不能修復，臥倒在床。整整一周，她都飽受神經傷痛，失去了聽力和視力。有時，她不能說話和交流。此后，病情持續惡化，陷入了無意識。當重新恢復意識時，她對自己暗淡的前景仍深感絕望。她于是下定決心，不能這樣生活下去。她請求肖恩黑姆實施安樂死。
醫生與他的同事和病人的兒子討論此事。3個人都接受B女士的請求，按照她的選擇來結束她的生命。3個人都到B女士家里，出現在最后對話情形中：她宣布她的意愿，稱愿意“盡快死亡”。肖恩黑姆滿足了這個最后的請求，給她注射致命藥物后，醫生通知了當局。隨后，醫生以“仁慈謀殺”之安樂死的罪名被起訴。
此前類似的案件，醫生被宣判有罪但是沒有受到懲罰。本案中，肖恩黑姆稱自己遇到責任的沖突，一是醫生不殺戮的義務，二是醫生解除病人不可忍受之痛苦的義務。沖突是他免除罪名的重要原因，荷蘭法律上稱為“不可抗力”，在特殊情況下，法律豁免當事人的責任，其中，義務沖突列入其中。初審法院免除了醫生的責任，但是阿姆斯特丹上訴院撤銷了初審判決。案件最后上訴到了荷蘭最高法院。
三
荷蘭有安樂死的醫學指南。實施安樂死，所需要的條件為，其一，病人是自愿的，有表達意愿的能力，明確和持續地提出安樂死要求；其二，要求的提出，是基于所有的信息；病人的狀況處于身或心不可忍受和絕望的痛苦之中；其三，沒有其他可以接受的替代安樂死的方案。解除病人可接受的替代方案用盡；其四，與至少另外一個醫生協商，這另外一個醫生有自己獨立的判斷。通常，公訴人可以使用這些標準來決定是否提出刑事指控。如果起訴的案件明白無誤在指南的框架之內，那么起訴人可以預測，法院不會將被控醫生入罪。
這個指南公布于1984年。同年11月，荷蘭最高法院曾經作出過正式的規則：“作為一個一般原則，安樂死是應受到懲罰的。但是，當醫生面臨義務沖突的時候，他們可以啟動緊急避險的抗辯理由。滿足病人尊嚴死去的要求，是醫生的一種職業倫理義務。同時，給病人實施安樂死，又會構成刑法上的謀殺罪。義務沖突由此出現。醫生所用的緊急避險的抗辯理由，應該基于這樣的調查：按照醫療倫理所演繹出來的標準，醫生是否作出了有責任的醫療判斷？”
荷蘭法律所規定的這個“義務沖突”原則，與諸如美國的其他國家形成了對比。在其他國家，爭議聚焦于病人的隱私權和平等對待的權利之類的憲法權利，而非醫生的義務。荷蘭最高法院的判決確立了國家層面的司法傳統，決定權配置給醫療責任人員，而非病人的指令和選擇。
荷蘭最高法院撤銷了上訴院的判決，發回重申。最高院命令該法院調查被告醫生的行為是否合乎“客觀的醫學觀點”。下級法院認定醫生的行為合法，但是不同意“客觀的醫學觀點”能夠適用。相反，下級法院更愿意采用“合理的醫學觀點”。經過4年的司法程序，海牙地區上訴法院最后宣布肖恩黑姆無罪。
四
自1985年以來，“安樂死”的定義是，滿足病人的明示要求、給病人施以藥物、明確地想要結束病人的生命。“醫生幫助自殺”的定義是，提供或者開出處方藥、明確地幫助病人結束自己的生命。安樂死和醫生幫助自殺因此與其他醫療決定區分開來，比如移除或者拒絕維持生命的設備、緩解疼痛或者其他癥狀而采取的強化措施，結果加速或者可能加速了病人的死亡、沒有病人明確要求情況下的積極主動結束病人的生命。從2002年起，荷蘭的安樂死和醫生幫助自殺被法律所認可，適用同樣的適當注意標準。
學者分析，安樂死法律的興起，與社會變遷相關：其一，個人主義的興盛；其二，死亡禁忌的衰退；其三，“延長生命并非適用于所有病人”觀念的被接受。在荷蘭，安樂死立法，還有獨特的文化原因和衛生體系的原因。其一，荷蘭的衛生體系有獨特的安全背景，社會政策廣泛支持公平的共享財政負擔制度。因此，每個人都有健康保險，而且健康保障容易獲得，所有人都有財力保證。再有，荷蘭衛生體系的基本結構是，保健實踐者是保障制度的主要軸心。臨終關懷大多在家里實施，癌癥死亡者65%死于家中，所有荷蘭居民都有一個保健實踐者，他們之間有長期的私人關系。這就使得保健實踐者有能力判斷一個病人是否滿足安樂死的病人方面的條件。其二，“坦誠”一直是荷蘭人所高度評價的品質。荷蘭有這樣的氛圍，樂于公開討論和接受新的觀點和新的看法。安樂死就是其中的議題之一。其三，荷蘭的政治文化一般確信，社會發展的最佳方式是指導而非試圖禁止。西方國家的一般文化特點和荷蘭獨特的民族性造就了荷蘭為安樂死先驅國度。
1990年，荷蘭政府建立了一個委員會，總檢察長擔任主席。同時，皇家荷蘭醫學會也通過了《安樂死指南》。1993年，荷蘭議會接受委員會的建議，以成文法的形式達成一份報告。實施安樂死的醫生必須在地方醫療檢查官那里建檔。安樂死從一項刑事犯罪變成了一項官方存檔的事務。安樂死去罪化提議，開始于1984年，最后于2001年4月10日才通過。自愿報告他們的行為，且證明他們的行為達到通常注意的標準，醫生不承擔刑事的責任。
具體內容有：1.安樂死的實施必須符合“細致的醫療實踐”，官方指南應該得到持續的遵守。2.所有的案件都要經過地方評審委員會的評估，委員會由一個律師、一個醫生和一個倫理學家及其他人組成。3.如果醫生依照指南去實施，且報告給了地方醫療檢查官，那么安樂死和幫助殺人不受懲罰。4.醫療檢查官認定醫生行為符合必備的程序后，將他的報告送達給地方委員會和檢察官。5.12歲至16歲的青少年在提出安樂死之前，通常需要父母的同意。在例外的情形之下， 比如嚴重不可治愈的疾病患者不可容忍和持續的病痛，醫生可以不通過父母的同意答應青少年的要求。雖然父母應該參與決定，但是16歲至17歲的未成年人無須得到父母的同意。6.有行為能力的病人可以通過預先的指令請求安樂死，一旦后來變成無行為能力人，可以參照執行。
（作者系北京大學法學院教授）