近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。為進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下統(tǒng)稱“兩定辦法”），均自2021年2月1日起施行，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者的職責(zé)和關(guān)系，加強(qiáng)和規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理等。
“兩定辦法”對醫(yī)療業(yè)的影響
“兩定辦法”旨在通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機(jī)制等措施，解決醫(yī)保法治化過程中的問題，擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋面，方便群眾就醫(yī)購藥，推動擴(kuò)大醫(yī)療資源供給，為公眾提供適宜且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務(wù)，也充分體現(xiàn)了“放管服”精神。
第一，“兩定辦法”利好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。新冠肺炎疫情發(fā)生后，為方便慢病患者復(fù)診取藥，一些地方醫(yī)保部門探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢病、特殊病定點(diǎn)零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。根據(jù)“兩定辦法”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。從實際操作來看，第三方醫(yī)療平臺依托實體醫(yī)院建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可依托其與實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，在支付時，實體醫(yī)院通過醫(yī)保報銷后再與第三方醫(yī)療平臺分賬。
第二，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之外的其他新興的醫(yī)療機(jī)構(gòu)——第三方檢驗機(jī)構(gòu)，包括臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等，不能申請定點(diǎn)醫(yī)保。第12條第二項還規(guī)定，基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的，不予受理定點(diǎn)申請。這意味著民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所限制。2014年3月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)計委、人社部印發(fā)的《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》明確，凡符合醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按程序?qū)⑵浼{入各種社會保險的定點(diǎn)服務(wù)范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。但該辦法將“執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價”作為醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入條件；第18條還規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入醫(yī)保定點(diǎn)的科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策。
第三，“兩定辦法”有利于“龍頭”藥店發(fā)展。《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》在定點(diǎn)藥店申請條件和流程方面做出了明確規(guī)定：零售藥店必須至少經(jīng)營3個月，擁有至少1名專業(yè)藥師和至少2名專業(yè)醫(yī)保管理費(fèi)用人員，同時應(yīng)連接醫(yī)保信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算；進(jìn)一步明確處方流轉(zhuǎn)要求，“定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。” 這對于存在短板的中小藥店而言，未來申請醫(yī)保資質(zhì)將增加難度，但卻利于大型連鎖藥店發(fā)展。
第四，網(wǎng)售處方藥政策有待確認(rèn)。《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》明確，符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送，而網(wǎng)售處方藥有關(guān)政策則需相關(guān)主管部門研究明確。因此，從行業(yè)發(fā)展視角看，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現(xiàn)階段的落地模式，打通全國范圍內(nèi)的線上醫(yī)保支付暫不現(xiàn)實——網(wǎng)售處方藥業(yè)務(wù)對接醫(yī)保的模式仍需要斟酌。
第五，慢性病和特殊治療定點(diǎn)零售藥店迎來發(fā)展機(jī)遇。《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，“符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定”，刪除該辦法征求意見稿中的“要求制定轄區(qū)內(nèi)零售藥店的總額預(yù)算”條款。這有利于緩解藥房醫(yī)保消費(fèi)限制壓力，而有能力和資質(zhì)對接門診統(tǒng)籌的龍頭藥店也會最先受益。
第六，從事醫(yī)保信息化技術(shù)的服務(wù)企業(yè)業(yè)務(wù)量可能增加。《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》規(guī)定，申報醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，必須具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等。隨著《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》于2月1日落地執(zhí)行，申報納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店數(shù)量可能激增，在明確評估時限的要求下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評估速度也進(jìn)一步加快，這對于從事醫(yī)保信息化技術(shù)服務(wù)的企業(yè)來說，也可能迎來短期的業(yè)務(wù)量驟增。
第三方醫(yī)療平臺業(yè)務(wù)拓展風(fēng)險防范
根據(jù)現(xiàn)行“兩定辦法”，第三方醫(yī)療平臺要開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥與醫(yī)保對接工作，可以從兩個方面著手：一是成立一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依托進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)保的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。二是第三方醫(yī)療平臺作為電子商務(wù)平臺經(jīng)營者，可以加大與已進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)保的零售藥店合作，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。在風(fēng)險防范方面，要關(guān)注兩大問題：
首先是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保對接的風(fēng)險防范。第三方醫(yī)療平臺設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，要根據(jù)2019年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》依法設(shè)立；根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第5條第二款的規(guī)定，第三方醫(yī)療平臺設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，可以“由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算”。實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷結(jié)算完之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院再通過相應(yīng)的協(xié)議與實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)分賬。這里需要注意的風(fēng)險是，為減少實操中的不確定性風(fēng)險，建議第三方醫(yī)療平臺設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)該符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第6條規(guī)定的基本條件，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)一定要執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的補(bǔ)充協(xié)議也應(yīng)該向與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同級的醫(yī)療保障行政部門備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第40條的規(guī)定，及時向“統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”提出變更申請。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保對接業(yè)務(wù)中，涉及多個合同，包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的補(bǔ)充協(xié)議等，涉及不同主體間的權(quán)責(zé)利，建議聘請專業(yè)的法律人士對合同進(jìn)行全面審核，以減少己方風(fēng)險。同時，第三方醫(yī)療平臺設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)，防止因信息系統(tǒng)問題影響醫(yī)保報銷的順利實現(xiàn)。
其次是零售藥店與醫(yī)保對接的風(fēng)險防范。“兩定辦法”實施后，第三方醫(yī)療平臺對入駐平臺的藥店進(jìn)行遴選，對于自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實體零售藥店，符合《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的，可以鼓勵其積極申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《中華人民共和國電子商務(wù)法》第27條的規(guī)定，電子商務(wù)平臺經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)要求申請進(jìn)入平臺銷售商品或者提供服務(wù)的經(jīng)營者提交其身份、地址、聯(lián)系方式、行政許可等真實信息，進(jìn)行核驗、登記，建立登記檔案，并定期核驗更新。因此，對獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的實體零售藥店，可以依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第16條的規(guī)定，通過第三方醫(yī)療平臺線上銷售藥品，患者購買此類處方藥產(chǎn)生的費(fèi)用，可以通過醫(yī)保報銷。第三方醫(yī)療平臺應(yīng)該協(xié)助這類零售藥店做好定點(diǎn)醫(yī)保線上標(biāo)識，方便患者憑電子外配處方購藥。該模式需要防范的風(fēng)險是：按照《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》規(guī)定，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現(xiàn)階段的落地模式，打通全國范圍內(nèi)的線上醫(yī)保支付暫不現(xiàn)實。因此，第三方醫(yī)療平臺目前需要選擇各省醫(yī)保部門，逐一談判合作，并遵守屬地監(jiān)管規(guī)則。《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第16條規(guī)定，憑借電子外配處方線上銷售藥品時，需要確保此處方單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的、有醫(yī)師簽章、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥；第21條規(guī)定，憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。盡管定點(diǎn)零售藥店負(fù)有核驗處方使用人與參保人員身份是否一致的義務(wù)，但線上銷售藥品的第三方醫(yī)療平臺也應(yīng)承擔(dān)一定的義務(wù)。因為根據(jù)電子商務(wù)法第29條的規(guī)定，電子商務(wù)平臺經(jīng)營者發(fā)現(xiàn)入駐其平臺的零售藥店銷售的藥品程序存在問題，不能符合保障人身安全的要求的，應(yīng)當(dāng)采取必要的處置措施，并向醫(yī)保、藥監(jiān)等部門報告。否則，造成消費(fèi)者損害的，需要依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。從事前預(yù)防視角看，第三方醫(yī)療平臺應(yīng)該通過技術(shù)處理，升級、改造其銷售藥品的信息系統(tǒng)，確保《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第16條、21條的規(guī)定落到實處，以規(guī)避己方法律風(fēng)險。
（作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系）